Установление профессионального генеза заболевания, дающее больному право на материальные льготы, должно соответствовать юридическим, или правовым, требованиям. Основные регламен­тирующие положения по данному вопросу утверждаются прика­зом министра здравоохранения и периодически пересматривают­ся. В настоящее время имеет силу Список профессиональных за­болеваний, утвержденный приказом Министерства здравоохране­ния СССР1 1%555 от 29.09.89 г. (см. Приложение 1). В инструк­ции по его применению указано, что диагноз острого профессио­нального заболевания (интоксикации) может быть установлен врачом любого лечебно-профилактического учреждения, т. е. на догоспитальном этапе, после обязательной консультации со спе­циалистом по профпатологии и врачом по гигиене труда. При за­болеваниях инфекционной этиологии связь заболевания с про­фессиональной деятельностью больного устанавливает врач-эпи­демиолог, проводящий расследование случая инфекционного забо­левания в очаге заражения. Впервые устанавливать диагноз хрониче­ского профессионального заболевания имеют право только специа­листы — врачи-профпатологи таких лечебно-профилактических учреждений, как научно-исследовательские институты, кафедры профессиональных заболеваний медицинских академий, институтов усовершенствования врачей и т. д.

Для объективного и дифференцированного решения эксперт­ных вопросов о трудоспособности и трудоустройстве больного, по­мимо точного диагноза, степени функциональных нарушений и причины заболевания, необходимы сведения о возрасте, профес­сии, общем и специальном образовании больного, а также о на­личии у него сопутствующих заболеваний. Трудоспособность при профессиональных заболеваниях, как и при непрофессиональных, может быть частично или полностью утраченной. При этом раз­личают следующие виды утраты трудоспособности: временную, длительную и постоянную.

Вопросы временной нетрудоспособности решаются в лечебно-профилактических учреждениях — поликлиниках, ста­ционарах, медико-санитарных частях лечащими врачами и клини-ко-экспертными комиссиями (КЭК), назначаемыми руководите­лями этих учреждений. Основными функциями клинико-эксперт-ных комиссий являются решение сложных вопросов экспертизы временной нетрудоспособности, методическое руководство и конт­роль за правильностью выдачи листков нетрудоспособности. При необходимости эти комиссии могут привлекать для консультаций различных специалистов. Например, при профессиональных забо­леваниях для рационального трудоустройства больного иногда целесообразно проводить консультации с врачом по гигиене труда.

Временная, утрата трудоспособности обычно возникает при острых формах и обострениях хронических форм профессиональ­ных заболеваний и интоксикаций, которые имеют благоприятный клинический и трудовой прогноз, т. е. характеризуются полным выздоровлением или значительным восстановлением нарушенных функций организма в более короткие сроки. При этом в зависи­мости от степени тяжести заболевания и выраженности функцио­нальных расстройств временная утрата трудоспособности таких больных может быть полной или частичной.

Полная временная утрата трудоспособности наблюдается пре­имущественно при тяжелых и умеренно выраженных острых ин­токсикациях, например у больных острым токсическим бронхитом, токсическим отеком легких, при острых интоксикациях оксидом углерода, четыреххлористым углеродом, бензолом и др. Нередко полная временная утрата трудоспособности может наступить и вследствие обострения хронического профессионального заболе­вания: хронического токсического или пылевого бронхита, брон­хиальной астмы и т. д.

При полной временной нетрудоспособности, наступившей в результате профессионального заболевания, листок нетрудоспо­собности оплачивается в полном размере, независимо от стажа работы.

Частичная временная утрата трудоспособности при профес­сиональных заболеваниях наступает в тех случаях, когда больные временно не могут выполнять свою обычную работу, но без ущерба для здоровья могут быть использованы на других работах. Например, при вибрационной болезни больные могут быть вре­менно трудоустроены вне воздействия вибрации, а также пере­напряжения, высокой влажности, охлаждения.

Давая эти рекомендации, клинико-экспертная комиссия (КЭК) использует листок профессиональной нетрудоспособности либо справку.

Временное отстранение от контакта с вредным производ­ственным фактором показано при начальных стадиях профес­сиональных заболеваний, когда возможно их обратное развитие, т. е. при благоприятном трудовом прогнозе, или когда он пред-

ставляется неясным. Рациональное трудоустройство сочетается с лечением в условиях поликлиники или профилактория, иногда ему предшествует лечение в стационаре.

Временное трудоустройство используется при начальных стадиях вибрационной болезни (синдром вегетативно-сенситив­ной полиневропатии), большинстве хронических профессиональ­ных интоксикаций (астенический, астеновегетативный синдромы) и заболеваниях рук от перенапряжения, после острых профес­сиональных интоксикаций легкой и средней степени, при кон­тактных дерматозах и т. д.

Противопоказано временное трудоустройство больного с пре­доставлением «профессионального» бюллетеня при далеко за­шедших стадиях профпатологии, когда сформировались необ­ратимые органические изменения (синдром токсической энце­фалопатии, синдром глубоких дегенеративных поражений костей, суставов, связок при вибрационной болезни); при заболеваниях, с самого начала имеющих органический характер (пневмоконио-зы, катаракта), способных к быстрому прогрессированию (инток­сикация марганцем); при аллергических заболеваниях. Нерацио­нально пользоваться временным трудоустройством больного во всех случаях, когда заболевание развивается при небольшом стаже рабо­ты, очень плохо поддается лечению, склонно к рецидивам.

Вопросами длительной и постоянной нетрудоспо­собности занимаются медико-социальные экспертные комиссии (МСЭК), которые относятся к органам социальной защиты.

Под инвалидностью следует подразумевать стойкое нарушение трудоспособности вследствие заболевания, при котором больной не может выполнять свою работу либо полностью нетрудоспособен на протяжении длительного периода или постоянно.

Степень утраты трудоспособности больных зависит от тя­жести течения заболевания, выраженности функциональных рас­стройств, клинического и трудового прогнозов.

Кроме того, при определении трудоспособности и установ­лении группы инвалидности следует учитывать возраст, профес­сию, общеобразовательную и профессиональную подготовку, реальные возможности трудоустройства, а также стаж работы в контакте с вредными факторами и конкретные условия труда больного.

Инвалидность I группы устанавливается больным, ко­торые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном посторон­нем уходе или надзоре. Такие больные полностью нетрудоспособ­ны. К инвалидам I группы могут быть отнесены больные брон­хиальной астмой тяжелой степени, пневмокониозом, токсическим или пылевым бронхитом, при которых наблюдается III степень дыхательной недостаточности; больные с выраженной интоксика­цией марганцем. В отдельных случаях инвалиды I группы могут приспособиться к некоторым видам труда в особо созданных,

индивидуально организованных условиях (например, надомный труд).

Инвалидность II группы устанавливается больным со значительно выраженными функциональными нарушениями, а так­же при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводя­щих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспо­собности. Такие больные не нуждаются в постоянной посторон­ней помощи (уход или надзор), а некоторым из них могут быть доступны отдельные виды труда в специально созданных облег­ченных условиях.

Основаниями для установления инвалидности II группы явля­ются: 1) недоступность трудовой деятельности в связи с нали­чием у больного выраженных функциональных нарушений; 2) воз­можность ухудшения состояния здоровья под влиянием трудовой деятельности; 3) наличие заболевания, при котором трудовая деятельность возможна только в специально созданных условиях (в специальных цехах для инвалидов с особым режимом труда, сокращенным рабочим днем, индивидуальными нормами выработ­ки, дополнительными перерывами, строгим соблюдением санитар­но-гигиенических норм, проведением постоянного медицинского наблюдения, при возможности оказания систематической врачеб­ной помощи).

Например, инвалидность II группы может быть установлена больным бронхиальной астмой с дыхательной недостаточностью II степени, в клинической картине которых наблюдаются частые обострения; при выраженных формах хронических интоксикаций, при тяжелых осложнениях после острых интоксикаций.

Инвалидность III группы устанавливается лицам с хро­ническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, зна­чительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма.

Основания для определения инвалидности III группы следую­щие: 1) необходимость в переводе больного на другую работу более низкой квалификации вследствие имеющегося у него забо­левания; 2) необходимость по состоянию здоровья больного значительно изменить условия его работы, которые приводят к резкому сокращению объема производственной деятельности и снижению производительности труда; 3) значительное ограничение рационального трудоустройства больного, имеющего выраженные функциональные нарушения, в связи с низкой квалификацией или отсутствием трудового стажа; 4) анатомические дефекты или деформации, влекущие за собой функциональные нарушения, значительные затруднения в выполнении профессионального труда (независимо от характера работы).

Критерии постоянной (стойкой) нетрудоспособности и инва­лидности при профессиональных и непрофессиональных болезнях в принципе едины. Однако при профессиональных болезнях необ­ходимость перевода больного на другую работу обусловливается

чаще не выраженностью патологии и физической невозможностью выполнять трудовые обязанности в данной профессии, а вероят­ностью ухудшения состояния здоровья и прогрессирования болез­ни. Иногда рациональное трудоустройство не ведет к существен­ному ограничению трудоспособности (например, продолжение ра­боты в прежней профессии, но вне контакта с токсичными веществами, вызвавшими интоксикацию). Во многих случаях бы­вают необходимы перевод больного на менее квалифицированную работу, уменьшение объема деятельности, что является основа­нием для признания больного инвалидом. Если в дальнейшем эти основания отпадут (например, при вновь достигнутом высоком уровне квалификации), инвалидность определяться не будет.

Профессиональные заболевания признаются причиной утраты трудоспособности и в тех случаях, когда к инвалидности при­водят их осложнения (например, силикотуберкулез), ближайшие и отдаленные последствия (например, паркинсонизм или энцефа­лопатия после острой интоксикации океидом углерода), резкое ухудшение под их влиянием течения общего заболевания (напри­мер, быстрое прогрессирование туберкулеза легких после острой интоксикации раздражающими веществами).

Предприятие, виновное в развитии у рабочего профессиональ­ного заболевания, обязано возместить материальный ущерб. Дей­ствующим законодательством определение размера такой компен­сации («утрата трудоспособности в процентах») возложено на МСЭК.

Большое значение при профессиональных заболеваниях имеет социально-трудовая и медицинская реабилитация больного, цель которой — восстановление здоровья пострадавшего в результате болезни до возможного оптимума в физическом, психологиче­ском и профессиональном (трудовом) отношениях.

В комплекс мероприятий по реабилитации больного входят: 1) раннее и своевременное выявление начальных форм как про­фессиональных, так и непрофессиональных заболеваний; 2) наз­начение патогенетически обоснованной терапии; 3) временное или постоянное рациональное трудоустройство больного или пол­ное освобождение его на определенный период от трудовой дея­тельности с учетом медицинского и трудового прогноза имею­щегося заболевания. При временном или постоянном трудоустрой­стве больного следует принимать во внимание не только его функциональные возможности, профессию, возраст, но и его жела­ние.

По существу основными задачами медицинской реабилитации являются проведение лечебных мероприятий, в том числе и тру­дотерапии; профессиональной реабилитации — обучение (переква­лификация) инвалида профессиям и видам труда, которые он мо­жет выполнять без ущерба для здоровья; социально-трудовой реабилитации — трудовое устройство инвалида. Следует отме­тить, что понятия медицинской и трудовой реабилитации нерав­нозначны. Так, не всегда даже при полном выздоровлении человек

может выполнять свою прежнюю работу, в то же время при не­которых заболеваниях он может работать по своей профессии.

При решении экспертных вопросов по трудоспособности боль­ного и разработке трудовой реабилитации его необходимы объек­тивность, индивидуальный подход, соблюдение законодательных актов и инструкций.

Предварительные и периодические медицинские осмотры

В настоящее время в России значительное число рабочих мест не соответствует требованиям охраны труда, а в промышлен­ности, на транспорте и в сельском хозяйстве на 80 млн рабочих зарегистрировано около 5 млн работающих в неблагоприятных производственных условиях.

Важнейшим разделом медицинской профилактики и диспансе­ризации являются медицинские осмотры трудящихся, цель которых — сохранение здоровья и трудоспособности населе­ния. Они подразделяются на предварительные — при поступлении на работу и периодические — в процессе трудовой деятельности работающих.

Цель предварительных медицинских осмотров (при поступле-, нии на работу) — определение профессиональной пригодности тру­дящихся по состоянию их здоровья, т. е. медицинский отбор лиц, устойчивых к воздействию неблагоприятных производственных факторов. В задачу данных осмотров входят оценка состояния здоровья, выявление заболеваний, которые могут обостряться при воздействии вредных производственных факторов, способ­ствовать более раннему возникновению профессиональных заболе­ваний и могут быть противопоказаниями для приема на работу, связанную с воздействием указанных факторов или с риском и опасностью травматизма. Кроме того, задачей предварительных медицинских осмотров декретированных групп населения являет­ся обнаружение источников распространения инфекцибнных и па­разитарных заболеваний.

Цель периодических медицинских осмотров — выявление на­чальных признаков профессиональных заболеваний, своевременное обнаружение ранних форм непрофессиональной патологии, при которой дальнейшая работа в условиях воздействия соответствую­щих неблагоприятных факторов производственной среды проти­вопоказана. Такие осмотры способствуют выявлению онкологи­ческих, сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулеза и другой патологии.

Задачи периодических медицинских осмотров: диспансерное наблюдение за больными хроническими профессиональными и не­профессиональными заболеваниями, направление больных на гос­питализацию, выявление рабочих с признаками воздействия про­изводственных факторов и назначение им курсов профилактиче­ского лечения, проведение индивидуальных лечебно-профилакти­ческих мероприятий, решение вопросов о профессиональной при-

годности и рациональном трудоустройстве больных, анализ ре­зультатов медицинских осмотров с выработкой комплекса меро­приятий по снижению заболеваемости и профилактике различных заболеваний работающих.

Основные требования, предъявляемые к медицинским осмот­рам трудящихся: целенаправленность, тщательность, полнота ох­вата, качество, четкость ведения документации и координация действий всех учреждений и специалистов.

Проведение медицинских осмотров трудящихся регламентиру­ется приказами и инструкциями Минздравмедпрома РФ.

При проведении периодического медицинского осмотра пред­ставители ГЦСЭН формируют контингента рабочих по неблаго­приятным производственным факторам, профессиональным груп­пам, указывая в специальном акте набор специалистов, дополни­тельные исследования и периодичность обследования работающих. Заключение ГЦСЭН (совместно с администрацией и профсоюзной организацией) основывается на данных количественной и качест­венной характеристики вредных факторов предприятия. Отдел кадров предприятия составляет списки работающих, подлежащих медицинскому осмотру. На предприятии издается приказ о прове­дении периодического медицинского осмотра, в котором указы­ваются дата, место и график его проведения.

В лечебно-профилактическом учреждении должен быть кален­дарный план проведения периодических медицинских осмотров, в котором обозначаются их сроки, состав медицинской комиссии, необходимые дополнительные исследования. Ответственность за явку на медицинский осмотр несет администрация предприятия, а за их качество — медицинская комиссия во главе с ее предсе­дателем.

Данные периодических медицинских осмотров вносят в амбу­латорную карту (Ф. 025/у-87). Каждый специалист, проводящий медицинский осмотр, дает заключение о профессиональной при­годности рабочего, а председатель медицинской комиссии выносит окончательное решение о возможности рабочего продолжать ра­боту в своей профессии. Медицинская комиссия дает также инди­видуальные лечебно-профилактические рекомендации о постановке рабочего на диспансерный учет, при необходимости — о прове­дении амбулаторного лечения или направлении его в стационар для обследования или лечения, о санаторно-курортном лечении, диете, временном переводе на другую работу и др. Основным ли­цом, проводящим медицинский осмотр, является терапевт — при условии наличия у него сертификата о первичной специализации по профессиональным болезням. Соответствующая подготовка по профпатологии должна быть и у других специалистов, участвую­щих в проведении медицинских осмотров.

С учетом результатов периодических медицинских осмотров комиссия составляет акт, где отмечает число рабочих, прошедших осмотр, количество выявленных первичных случаев хронических заболеваний, при которых необходимо диспансерное наблюдение

количество случаев с подозрением на профессиональные заболе­вания и последующим направлением больных в специализирован­ный стационар. Лечащему врачу комиссия дает сведения о назна­ченных лечебно-профилактических мероприятиях и рекомендации по профилактике профессиональных и других заболеваний. На заседание комиссии по подведению итогов медицинских осмотров желательно приглашать представителей администрации предприятий, профсоюзной организации и ГЦСЭН.

Качественное и своевременное проведение профилактических медицинских осмотров, четкая координация деятельности всех заинтересованных учреждений и специалистов являются гаран­тией сохранения здоровья работающих