Установление профессионального генеза заболевания, дающее больному право на материальные льготы, должно соответствовать юридическим, или правовым, требованиям. Основные регламентирующие положения по данному вопросу утверждаются приказом министра здравоохранения и периодически пересматриваются. В настоящее время имеет силу Список профессиональных заболеваний, утвержденный приказом Министерства здравоохранения СССР1 1%555 от 29.09.89 г. (см. Приложение 1). В инструкции по его применению указано, что диагноз острого профессионального заболевания (интоксикации) может быть установлен врачом любого лечебно-профилактического учреждения, т. е. на догоспитальном этапе, после обязательной консультации со специалистом по профпатологии и врачом по гигиене труда. При заболеваниях инфекционной этиологии связь заболевания с профессиональной деятельностью больного устанавливает врач-эпидемиолог, проводящий расследование случая инфекционного заболевания в очаге заражения. Впервые устанавливать диагноз хронического профессионального заболевания имеют право только специалисты — врачи-профпатологи таких лечебно-профилактических учреждений, как научно-исследовательские институты, кафедры профессиональных заболеваний медицинских академий, институтов усовершенствования врачей и т. д.
Для объективного и дифференцированного решения экспертных вопросов о трудоспособности и трудоустройстве больного, помимо точного диагноза, степени функциональных нарушений и причины заболевания, необходимы сведения о возрасте, профессии, общем и специальном образовании больного, а также о наличии у него сопутствующих заболеваний. Трудоспособность при профессиональных заболеваниях, как и при непрофессиональных, может быть частично или полностью утраченной. При этом различают следующие виды утраты трудоспособности: временную, длительную и постоянную.
Вопросы временной нетрудоспособности решаются в лечебно-профилактических учреждениях — поликлиниках, стационарах, медико-санитарных частях лечащими врачами и клини-ко-экспертными комиссиями (КЭК), назначаемыми руководителями этих учреждений. Основными функциями клинико-эксперт-ных комиссий являются решение сложных вопросов экспертизы временной нетрудоспособности, методическое руководство и контроль за правильностью выдачи листков нетрудоспособности. При необходимости эти комиссии могут привлекать для консультаций различных специалистов. Например, при профессиональных заболеваниях для рационального трудоустройства больного иногда целесообразно проводить консультации с врачом по гигиене труда.
Временная, утрата трудоспособности обычно возникает при острых формах и обострениях хронических форм профессиональных заболеваний и интоксикаций, которые имеют благоприятный клинический и трудовой прогноз, т. е. характеризуются полным выздоровлением или значительным восстановлением нарушенных функций организма в более короткие сроки. При этом в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности функциональных расстройств временная утрата трудоспособности таких больных может быть полной или частичной.
Полная временная утрата трудоспособности наблюдается преимущественно при тяжелых и умеренно выраженных острых интоксикациях, например у больных острым токсическим бронхитом, токсическим отеком легких, при острых интоксикациях оксидом углерода, четыреххлористым углеродом, бензолом и др. Нередко полная временная утрата трудоспособности может наступить и вследствие обострения хронического профессионального заболевания: хронического токсического или пылевого бронхита, бронхиальной астмы и т. д.
При полной временной нетрудоспособности, наступившей в результате профессионального заболевания, листок нетрудоспособности оплачивается в полном размере, независимо от стажа работы.
Частичная временная утрата трудоспособности при профессиональных заболеваниях наступает в тех случаях, когда больные временно не могут выполнять свою обычную работу, но без ущерба для здоровья могут быть использованы на других работах. Например, при вибрационной болезни больные могут быть временно трудоустроены вне воздействия вибрации, а также перенапряжения, высокой влажности, охлаждения.
Давая эти рекомендации, клинико-экспертная комиссия (КЭК) использует листок профессиональной нетрудоспособности либо справку.
Временное отстранение от контакта с вредным производственным фактором показано при начальных стадиях профессиональных заболеваний, когда возможно их обратное развитие, т. е. при благоприятном трудовом прогнозе, или когда он пред-
ставляется неясным. Рациональное трудоустройство сочетается с лечением в условиях поликлиники или профилактория, иногда ему предшествует лечение в стационаре.
Временное трудоустройство используется при начальных стадиях вибрационной болезни (синдром вегетативно-сенситивной полиневропатии), большинстве хронических профессиональных интоксикаций (астенический, астеновегетативный синдромы) и заболеваниях рук от перенапряжения, после острых профессиональных интоксикаций легкой и средней степени, при контактных дерматозах и т. д.
Противопоказано временное трудоустройство больного с предоставлением «профессионального» бюллетеня при далеко зашедших стадиях профпатологии, когда сформировались необратимые органические изменения (синдром токсической энцефалопатии, синдром глубоких дегенеративных поражений костей, суставов, связок при вибрационной болезни); при заболеваниях, с самого начала имеющих органический характер (пневмоконио-зы, катаракта), способных к быстрому прогрессированию (интоксикация марганцем); при аллергических заболеваниях. Нерационально пользоваться временным трудоустройством больного во всех случаях, когда заболевание развивается при небольшом стаже работы, очень плохо поддается лечению, склонно к рецидивам.
Вопросами длительной и постоянной нетрудоспособности занимаются медико-социальные экспертные комиссии (МСЭК), которые относятся к органам социальной защиты.
Под инвалидностью следует подразумевать стойкое нарушение трудоспособности вследствие заболевания, при котором больной не может выполнять свою работу либо полностью нетрудоспособен на протяжении длительного периода или постоянно.
Степень утраты трудоспособности больных зависит от тяжести течения заболевания, выраженности функциональных расстройств, клинического и трудового прогнозов.
Кроме того, при определении трудоспособности и установлении группы инвалидности следует учитывать возраст, профессию, общеобразовательную и профессиональную подготовку, реальные возможности трудоустройства, а также стаж работы в контакте с вредными факторами и конкретные условия труда больного.
Инвалидность I группы устанавливается больным, которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре. Такие больные полностью нетрудоспособны. К инвалидам I группы могут быть отнесены больные бронхиальной астмой тяжелой степени, пневмокониозом, токсическим или пылевым бронхитом, при которых наблюдается III степень дыхательной недостаточности; больные с выраженной интоксикацией марганцем. В отдельных случаях инвалиды I группы могут приспособиться к некоторым видам труда в особо созданных,
индивидуально организованных условиях (например, надомный труд).
Инвалидность II группы устанавливается больным со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности. Такие больные не нуждаются в постоянной посторонней помощи (уход или надзор), а некоторым из них могут быть доступны отдельные виды труда в специально созданных облегченных условиях.
Основаниями для установления инвалидности II группы являются: 1) недоступность трудовой деятельности в связи с наличием у больного выраженных функциональных нарушений; 2) возможность ухудшения состояния здоровья под влиянием трудовой деятельности; 3) наличие заболевания, при котором трудовая деятельность возможна только в специально созданных условиях (в специальных цехах для инвалидов с особым режимом труда, сокращенным рабочим днем, индивидуальными нормами выработки, дополнительными перерывами, строгим соблюдением санитарно-гигиенических норм, проведением постоянного медицинского наблюдения, при возможности оказания систематической врачебной помощи).
Например, инвалидность II группы может быть установлена больным бронхиальной астмой с дыхательной недостаточностью II степени, в клинической картине которых наблюдаются частые обострения; при выраженных формах хронических интоксикаций, при тяжелых осложнениях после острых интоксикаций.
Инвалидность III группы устанавливается лицам с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма.
Основания для определения инвалидности III группы следующие: 1) необходимость в переводе больного на другую работу более низкой квалификации вследствие имеющегося у него заболевания; 2) необходимость по состоянию здоровья больного значительно изменить условия его работы, которые приводят к резкому сокращению объема производственной деятельности и снижению производительности труда; 3) значительное ограничение рационального трудоустройства больного, имеющего выраженные функциональные нарушения, в связи с низкой квалификацией или отсутствием трудового стажа; 4) анатомические дефекты или деформации, влекущие за собой функциональные нарушения, значительные затруднения в выполнении профессионального труда (независимо от характера работы).
Критерии постоянной (стойкой) нетрудоспособности и инвалидности при профессиональных и непрофессиональных болезнях в принципе едины. Однако при профессиональных болезнях необходимость перевода больного на другую работу обусловливается
чаще не выраженностью патологии и физической невозможностью выполнять трудовые обязанности в данной профессии, а вероятностью ухудшения состояния здоровья и прогрессирования болезни. Иногда рациональное трудоустройство не ведет к существенному ограничению трудоспособности (например, продолжение работы в прежней профессии, но вне контакта с токсичными веществами, вызвавшими интоксикацию). Во многих случаях бывают необходимы перевод больного на менее квалифицированную работу, уменьшение объема деятельности, что является основанием для признания больного инвалидом. Если в дальнейшем эти основания отпадут (например, при вновь достигнутом высоком уровне квалификации), инвалидность определяться не будет.
Профессиональные заболевания признаются причиной утраты трудоспособности и в тех случаях, когда к инвалидности приводят их осложнения (например, силикотуберкулез), ближайшие и отдаленные последствия (например, паркинсонизм или энцефалопатия после острой интоксикации океидом углерода), резкое ухудшение под их влиянием течения общего заболевания (например, быстрое прогрессирование туберкулеза легких после острой интоксикации раздражающими веществами).
Предприятие, виновное в развитии у рабочего профессионального заболевания, обязано возместить материальный ущерб. Действующим законодательством определение размера такой компенсации («утрата трудоспособности в процентах») возложено на МСЭК.
Большое значение при профессиональных заболеваниях имеет социально-трудовая и медицинская реабилитация больного, цель которой — восстановление здоровья пострадавшего в результате болезни до возможного оптимума в физическом, психологическом и профессиональном (трудовом) отношениях.
В комплекс мероприятий по реабилитации больного входят: 1) раннее и своевременное выявление начальных форм как профессиональных, так и непрофессиональных заболеваний; 2) назначение патогенетически обоснованной терапии; 3) временное или постоянное рациональное трудоустройство больного или полное освобождение его на определенный период от трудовой деятельности с учетом медицинского и трудового прогноза имеющегося заболевания. При временном или постоянном трудоустройстве больного следует принимать во внимание не только его функциональные возможности, профессию, возраст, но и его желание.
По существу основными задачами медицинской реабилитации являются проведение лечебных мероприятий, в том числе и трудотерапии; профессиональной реабилитации — обучение (переквалификация) инвалида профессиям и видам труда, которые он может выполнять без ущерба для здоровья; социально-трудовой реабилитации — трудовое устройство инвалида. Следует отметить, что понятия медицинской и трудовой реабилитации неравнозначны. Так, не всегда даже при полном выздоровлении человек
может выполнять свою прежнюю работу, в то же время при некоторых заболеваниях он может работать по своей профессии.
При решении экспертных вопросов по трудоспособности больного и разработке трудовой реабилитации его необходимы объективность, индивидуальный подход, соблюдение законодательных актов и инструкций.
Предварительные и периодические медицинские осмотры
В настоящее время в России значительное число рабочих мест не соответствует требованиям охраны труда, а в промышленности, на транспорте и в сельском хозяйстве на 80 млн рабочих зарегистрировано около 5 млн работающих в неблагоприятных производственных условиях.
Важнейшим разделом медицинской профилактики и диспансеризации являются медицинские осмотры трудящихся, цель которых — сохранение здоровья и трудоспособности населения. Они подразделяются на предварительные — при поступлении на работу и периодические — в процессе трудовой деятельности работающих.
Цель предварительных медицинских осмотров (при поступле-, нии на работу) — определение профессиональной пригодности трудящихся по состоянию их здоровья, т. е. медицинский отбор лиц, устойчивых к воздействию неблагоприятных производственных факторов. В задачу данных осмотров входят оценка состояния здоровья, выявление заболеваний, которые могут обостряться при воздействии вредных производственных факторов, способствовать более раннему возникновению профессиональных заболеваний и могут быть противопоказаниями для приема на работу, связанную с воздействием указанных факторов или с риском и опасностью травматизма. Кроме того, задачей предварительных медицинских осмотров декретированных групп населения является обнаружение источников распространения инфекцибнных и паразитарных заболеваний.
Цель периодических медицинских осмотров — выявление начальных признаков профессиональных заболеваний, своевременное обнаружение ранних форм непрофессиональной патологии, при которой дальнейшая работа в условиях воздействия соответствующих неблагоприятных факторов производственной среды противопоказана. Такие осмотры способствуют выявлению онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, туберкулеза и другой патологии.
Задачи периодических медицинских осмотров: диспансерное наблюдение за больными хроническими профессиональными и непрофессиональными заболеваниями, направление больных на госпитализацию, выявление рабочих с признаками воздействия производственных факторов и назначение им курсов профилактического лечения, проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий, решение вопросов о профессиональной при-
годности и рациональном трудоустройстве больных, анализ результатов медицинских осмотров с выработкой комплекса мероприятий по снижению заболеваемости и профилактике различных заболеваний работающих.
Основные требования, предъявляемые к медицинским осмотрам трудящихся: целенаправленность, тщательность, полнота охвата, качество, четкость ведения документации и координация действий всех учреждений и специалистов.
Проведение медицинских осмотров трудящихся регламентируется приказами и инструкциями Минздравмедпрома РФ.
При проведении периодического медицинского осмотра представители ГЦСЭН формируют контингента рабочих по неблагоприятным производственным факторам, профессиональным группам, указывая в специальном акте набор специалистов, дополнительные исследования и периодичность обследования работающих. Заключение ГЦСЭН (совместно с администрацией и профсоюзной организацией) основывается на данных количественной и качественной характеристики вредных факторов предприятия. Отдел кадров предприятия составляет списки работающих, подлежащих медицинскому осмотру. На предприятии издается приказ о проведении периодического медицинского осмотра, в котором указываются дата, место и график его проведения.
В лечебно-профилактическом учреждении должен быть календарный план проведения периодических медицинских осмотров, в котором обозначаются их сроки, состав медицинской комиссии, необходимые дополнительные исследования. Ответственность за явку на медицинский осмотр несет администрация предприятия, а за их качество — медицинская комиссия во главе с ее председателем.
Данные периодических медицинских осмотров вносят в амбулаторную карту (Ф. 025/у-87). Каждый специалист, проводящий медицинский осмотр, дает заключение о профессиональной пригодности рабочего, а председатель медицинской комиссии выносит окончательное решение о возможности рабочего продолжать работу в своей профессии. Медицинская комиссия дает также индивидуальные лечебно-профилактические рекомендации о постановке рабочего на диспансерный учет, при необходимости — о проведении амбулаторного лечения или направлении его в стационар для обследования или лечения, о санаторно-курортном лечении, диете, временном переводе на другую работу и др. Основным лицом, проводящим медицинский осмотр, является терапевт — при условии наличия у него сертификата о первичной специализации по профессиональным болезням. Соответствующая подготовка по профпатологии должна быть и у других специалистов, участвующих в проведении медицинских осмотров.
С учетом результатов периодических медицинских осмотров комиссия составляет акт, где отмечает число рабочих, прошедших осмотр, количество выявленных первичных случаев хронических заболеваний, при которых необходимо диспансерное наблюдение
количество случаев с подозрением на профессиональные заболевания и последующим направлением больных в специализированный стационар. Лечащему врачу комиссия дает сведения о назначенных лечебно-профилактических мероприятиях и рекомендации по профилактике профессиональных и других заболеваний. На заседание комиссии по подведению итогов медицинских осмотров желательно приглашать представителей администрации предприятий, профсоюзной организации и ГЦСЭН.
Качественное и своевременное проведение профилактических медицинских осмотров, четкая координация деятельности всех заинтересованных учреждений и специалистов являются гарантией сохранения здоровья работающих