Профессиональная патология (профпатология) — клиническая дисциплина, изучающая вопросы этиологии, патогенеза, клини­ческой картины, диагностики, лечения и профилактики профес­сиональных болезней. К профессиональным болезням относятся заболевания, обусловленные воздействием неблагоприятных фак­торов производственной среды. Профпатология тесно связана с другими клиническими дисциплинами, а также с гигиеной труда.

Труд является одной из форм деятельности человека, оказы­вающей благоприятное влияние на его здоровье и обеспечиваю­щей благосостояние общества. В то же время некоторые виды труда при определенных условиях могут стать причиной профес­сиональных болезней, и этому обычно способствуют недостаточ­ное техническое оснащение производства и несоблюдение необхо­димых санитарно-гигиенических норм.

К настоящему времени в связи с внедрением новой техники в различных отраслях промышленности и сельском хозяйстве в некоторой мере устранено неблагоприятное действие производ­ственных факторов. Этому, в частности, способствовали исполь­зование современных мощных механизмов при работах, требую­щих большого физического напряжения; комплексная автоматиза­ция многих производственных процессов; полная герметизация оборудования на химических предприятиях; применение дистан­ционного управления и контроля. Большое значение в оздоров­лении условий труда имеет созданная в нашей стране специаль­ная служба при государственном центре санитарно-эпидемиологи­ческого надзора (ГЦСЭН) по предупредительному и текущему санитарному надзору на промышленных предприятиях, транспорте и сельскохозяйственных объектах России. Немаловажная роль в предупреждении развития профессиональных болезней принад­лежит рациональному режиму труда и отдыха, а также медико-санитарному обслуживанию рабочих и диспансеризации.

Указанный комплекс технических, санитарно-гигиенических и медицинских мероприятий способствовал снижению показателей профессиональной заболеваемости и изменению ее структуры. Многие формы профессиональных болезней полностью исчезли

В настоящее время встречаются преимущественно легкие и стертые формы.

Производственные факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на состояние здоровья работающих, разнообразны. Сле­дует отметить, что при их воздействии могут наблюдаться не только профессиональные заболевания, но и производственные травмы. К последним относятся острые заболевания, возникшие вследствие механического, термического, химического или элек­трического повреждения ткани и органа непосредственно на рабочем месте или на территории предприятия.

Классификация профессиональных болезней не разработана, так как клиническая картина их нередко бывает полиморфной и характеризуется изменениями многих органов и систем. Однако для некоторых форм профессиональных болезней является харак­терным преимущественное поражение органов дыхания, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кожи и т. д. Поэтому в настоящее время существует общепринятая группировка их как по этиологическому принципу, так и по системно-органному.

По этиологическому принципу выделяют следующие группы профессиональных болезней:

1)обусловленные воздействием производственной пыли (пневмокониозы, пылевой бронхит и др.);

2)обусловленные воздействием физических факторов производственной среды (вибрационная болезнь; поражения, вызванные воздействием интенсивного шума, различных видов излучений, высоких и низких температур внешней среды, и др.);

3)обусловленные воздействием химических факторов производственной среды (острые и хронические интоксикации);

4)обусловленные воздействием биологических факторов (инфекционные и паразитарные заболевания, развившиеся у лиц, по характеру своей работы имеющих контакт с инфекционными материалами или животными, а также у лиц, работающих в противотуберкулезных и других инфекционных лечебных и профилактических медицинских учреждениях; заболевания, вызываемые дрожжевыми и дрожжеподобными грибами, грибами-продуцентами, воздействием антибиотиков и др.);

5)профессиональные болезни от перенапряжения отдельных органов и систем (заболевания опорно-двигательного аппарата, периферических нервов и мышц).

Воздействие на организм химических соединений вызывает острые, подострые, хронические интоксикации. Наиболее рас­пространенными являются интоксикации соединениями свинца, ртути, марганца, бензолом и его гомологами, амино- и нитро-производными, пестицидами. Физические факторы являются при­чиной вибрационной болезни, кохлеарного неврита, лучевой пато­логии, декомпрессионной (кессонной) болезни. При воздействии на организм производственной пыли нередко развиваются пневмо-кониозы (силикоз, силикатозы, металлокониозы и пр.), пылевые бронхиты, хронические ринофаринголарингиты, а также некото-

рые аллергические заболевания и новообразования. К заболева­ниям, вызываемым физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем, относятся такие распространенные поражения опорно-двигательного аппарата, как плечелопаточный периартроз, эпикондилез плеча, деформирующие остеоартрозы, асептические остеонекрозы, бурситы и т. д. В эту же группу входят моно- и полиневропатии, в том числе компрессионные и вегетатив­но-сенсорные невропатии, шейные и пояснично-крестцовые радику-лопатии. Этиологическую роль в профпатологии могут играть био­логические факторы.

Инфекционные и паразитарные болезни, однородные с той же инфекцией, с которой имеется контакт в ходе трудового процесса, признаются профессиональными, например бруцеллез, туберкулез, инфекционный гепатит, некоторые формы дерматомикозов и т. д. При работе с антибиотиками, грибами-продуцентами, белково-витаминными концентратами (БВК), ферментными препаратами возможны дисбактериоз, кандидамикоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз, заболевания органов дыхания.

Иногда, помимо перечисленных, выделяют еще две группы за­болеваний — аллергозы и новообразования. Аллергозы (конъюн­ктивит, ринит, бронхиальная астма, дерматит, экзема, крапивница (отек Квинке), токсико-аллергический гепатит и др. развиваются при контакте работающих с полимерными материалами, соедине­ниями металлов, ферментными препаратами, сыворотками, вакцина­ми и т. д. Причиной новообразований может стать воздействие на организм продуктов перегонки каменного угля и нефти, асбеста, никеля, мышьяка, винилхлорида, бензола, аминов бензольного и нафталинового ряда, ионизирующих излучений и т. д. Выделение аллергозов и новообразований нарушает этиологический принцип классификации профессиональных заболеваний, однако оно оп­равданно, поскольку при этом подчеркивается значение таких групп болезней и привлекается к ним особое внимание врачей-практиков и ученых.

При группировке профессиональных заболеваний может быть использован и системно-органный принцип. Поражения некоторых органов и систем при действии многих производственных факто­ров характеризуются сходными чертами; на этой основе форми­руются синдромы, определяющие клиническую картину различ­ных заболеваний и интоксикаций, в частности синдромы пораже­ния системы крови (гипопластические состояния, гиперсидере-мическая анемия, острая и хроническая гемолитическая анемии), гепатобилиарной системы (токсические гепатопатии), почек и мо-чевыводящих путей (токсические нефропатии), нервной системы (синдромы вегетативно-сенсорной полиневропатии, токсической энцефалопатии, неврастенический синдром по гипер- или гипосте-ническому варианту, синдром вегетативно-сосудистой дистонии), кожи (контактные и аллергические дерматиты, экзема, токсико-дермия).

Одни факторы обладают известной избирательностью действия

другие являются политропными. Синдромный подход позволяет уточнить патогенез и клиническую симптоматику поражения опре­деленных систем и существенно упростить диагностику заболева­ния. Он не исключает, а дополняет этиологический принцип, последовательное применение которого дает возможность соста­вить целостное представление о влиянии вреднего производствен­ного фактора на организм.

Различают «специфические» и производственно обусловленные формы профпатологии. Некоторые профессиональные болезни при­нято называть специфическими. Они возникают при воздействии факторов, которые либо встречаются только в производствен­ных условиях (марганец, сероуглерод), либо только в этих усло­виях приобретают особые свойства или действуют особенно ин­тенсивно (вибрация, пыль, радиоволны). Установив диагноз одного из таких заболеваний, не требуется обосновывать его профессио­нальный генез, так как другой полностью исключается.

Наибольшую группу профессиональных заболеваний состав­ляют болезни, «специфичность» которых довольно относительна. Например, интоксикации соединениями свинца, парами ртути, ароматическими углеводородами, оксидом углерода значительно чаще встречаются в профессиональных группах, имеющих посто­янный контакт с этими веществами. Однако нельзя полностью исключить возможность интоксикаций и вне производства, в быту, чрезвычайных экологических ситуациях.

Одну из групп болезней можно назвать производственно обусловленные. Они полиэтиологичны, гетерогенны, широко рас­пространены среди всех контингентов, но у лиц определенных профессий встречаются во много раз чаще, чем у других. Тако­выми являются пылевые бронхиты, бронхиальная астма у мехов­щиков и фармацевтов.

Для установления диагноза профессионального заболевания необходимо провести тщательный анализ анамнеза, клинических и лабораторно-диагностических показателей. Большое значение при этом имеет так называемый трудовой (профессиональный) анамнез, так как только при наличии контакта больного с про­фессиональными вредностями может быть установлена связь за­болевания с выполняемой работой. Кроме того, в некоторых случаях по трудовому анамнезу приходится решать вопрос о про­фессиональном характере заболевания в связи с тем, что в клиниче­ской картине не всегда наблюдаются различия между профессио­нальными и непрофессиональными заболеваниями.

Большое внимание при распознавании заболевания уделяется критериям этиологической диагностики профессиональных болез­ней (установление связи заболевания с профессией). Диагностика при профпатологии имеет некоторые особенности, связанные с необходимостью установления «этиологического диагноза», т. е. выявлением доказательств связи заболевания с воздействием про­изводственного фактора. При «специфических» профессиональных болезнях диагнозы силикоза или вибрационной болезни соответ-

ствуют нозологии и содержат указания на этиологический фактор. При относительно специфических и неспецифических профессио­нальных болезнях (интоксикация свинцом, пылевой бронхит, брон­хиальная астма) установление «нозологического диагноза» не освобождает от доказательства связи заболевания с профессией, или установления «этиологического диагноза».

Установление этиологии заболевания желательно в любой об­ласти клинической медицины, однако это не всегда возможно, не говоря уже о том, что причины многих болезней до сих пор ос­таются неизвестными. В профпатологии установление «этиологиче­ского диагноза» обязательно. Можно заподозрить связь заболева­ния с профессией, и не располагая подробными данными об условиях работы. Однако для убедительного обоснования диагно­за необходимо их детальное описание, составленное врачом по гигиене труда. В таком документе — санитарно-производственной характеристике — дают оценку всех факторов производственной среды, их интенсивности (концентрация пыли и газов, уровень шума и радиации, масса перемещаемых грузов), важнейших пара­метров (частота и амплитуда вибрации, состав пыли), эффектив­ности защитных мероприятий. На основании анализа этих данных можно высказать суждение о возможности и степени вероятности развития в описанных условиях профпатологии.

Дополнением к санитарно-производственной характеристике служат документально подтвержденные сведения о трудовом анам­незе (копия трудовой книжки).

Для гигиенической оценки условий и характера труда сотруд­никами НИИ медицины труда РАМН под руководством академика РАМН, профессора Н. Ф. Измерова разработаны критерии1, со­гласно которым различают следующие классы условий труда:

Класс I — оптимальные условия труда, при которых исключено неблагоприятное воздействие на работающих опасных и вредных производственных факторов, создаются предпосылки для сохранения высокого уровня работоспособности.

Класс II — допустимые условия труда, при которых уро­вень опасных и вредных производственных факторов не превы­шает установленных гигиенических нормативов на рабочих местах, а возможные функциональные изменения, вызванные трудовым процессом, восстанавливаются во время регламентированного от­дыха в течение рабочего дня или домашнего отдыха к началу сле­дующей смены и не оказывают неблагоприятного воздействия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья рабо­тающих и их потомство.

Класс III — в р е д н ы е условия труда, характеризующиеся воздействием вредных производственных факторов в значениях,

превышающих гигиенические нормативы и оказывающих неблаго­приятное влияние на организм работающего и/или его потомство.

Класс IV — опасные (экстремальные) условия труда, при которых воздействие на организм вредных производственных фак­торов в течение рабочей смены (или ее части) создает угрозу для жизни, обусловливает высокий риск возникновения тяжелых форм острых профессиональных поражений.

Для диагностики многих профессиональных болезней необхо­димо знание некоторых признаков, существенно не отражающихся на клинической картине, но играющих чрезвычайно важную диаг­ностическую роль. Они могут быть субъективными (особый харак­тер сновидений при интоксикациях сероуглеродом или этилирован­ным бензином), могут выявляться при осмотре («свинцовая» кай­ма на деснах) или при инструментальных и лабораторных иссле­дованиях (снижение вибрационной чувствительности, обнаруже­ние металлов в биосредах). При обнаружении таких признаков следует провести внимательное, целенаправленное обследование.

Необходимо также знание особых вариантов течения некото­рых болезней. Для большинства этих болезней характерны усиле­ние выраженности при продолжении контакта с этиологическим фактором и стабилизация состояния при его прекращении. Это наиболее проявляется при аллергических заболеваниях — в виде симптомов элиминации и реэкспозиции. Некоторые виды пыли и токсических веществ вследствие материальной или функциональ­ной кумуляции вызывают заболевания, при которых клинические и морфологические проявления могут развиваться и даже прогрес­сировать после оставления опасного производства. Таковы сили­коз, интоксикации свинцом, марганцем и т. д.

Дополнительные аргументы для диагностики можно получить при сопоставлении данных амбулаторной истории болезни, пред­варительного (при поступлении на работу) и периодических ме­дицинских осмотров. Это позволяет оценить состояние здоровья пациента в прошлом, динамику развития болезни, обнаружить время появления ее начальных признаков, еще не вынуждавших больного обращаться за медицинской помощью в поликлинику и не ставших причиной освобождения его от работы; Полезными могут оказаться сведения о повышенной частоте данного заболе­вания или сходных с ним в той же профессиональной группе, в том же цехе, на том же участке.

В трудовом анамнезе должны быть отражены те условия, кото­рые могли бы способствовать развитию профессионального забо­левания. К ним относятся профессия, подробная характеристика условий труда, связанного с воздействием конкретных неблаго­приятных (вредных) факторов производственной среды за все периоды трудовой деятельности; использование средств коллектив­ной и индивидуальной защиты; длительность и время контакта с вредными факторами производственной среды.

Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда со­ставляет санитарный врач по гигиене труда центра санэпиднадзо

ра. В случаях острого или впервые выявленного хронического профессионального заболевания врач, установивший диагноз, дол­жен направить извещение в указанный центр, обслуживающий предприятие, на котором работает больной.

Учет профессиональных заболеваний ведется на основании окончательных диагнозов, установленных лечебными учрежде­ниями:

острых профессиональных заболеваний — в амбулаторно-поли-клинических учреждениях всех типов (при обращении в учреж­дения или посещении больного на дому), а также в больничных учреждениях различного профиля;

хронических профессиональных заболеваний — в клиниках профессиональных болезней научно-исследовательских и меди­цинских институтов, институтах усовершенствования врачей и лечебно-профилактических учреждениях, имеющих право устанав­ливать связь заболеваний с условиями труда и определять их про­фессиональный характер в профпатологических центрах.

Лечебно-профилактическую помощь рабочим промышленных предприятий, строительных организаций и транспорта в условиях обязательного медицинского страхования оказывают врачи меди­ко-санитарных частей (МСЧ) или поликлиник. В состав МСЧ могут входить здравпункты.

Основные задачи МСЧ — разработка и проведение совместно с местными органами и учреждениями здравоохранения, админи­страцией и общественными организациями предприятий мер, направленных на оздоровление условий труда и быта прикреп­ленных контингентов рабочих и служащих, предупреждение и снижение общей и профессиональной заболеваемости и травма­тизма, оказание специализированной медицинской помощи и осуществление систематического диспансерного наблюдения.

На должность врача-терапевта цехового врачебного участка назначается врач-терапевт, имеющий подготовку по профпатоло-гии. Основными формами его работы являются: 1) оказание ква­лифицированной медицинской (лечебно-профилактической) помо­щи рабочим промышленных предприятий; 2) осуществление проф­отбора при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работающих; 3) санитарное просвещение; 4) проведение комплекса оздоровительных мероприятий. Цеховому врачу отво­дится основная роль в организации предварительных (при поступ­лении на работу) и периодических медицинских осмотров. Главная цель таких осмотров — раннее выявление профпатологии, что поз­воляет своевременно начать лечение и решить вопрос о дальней­шей профессиональной пригодности и проведении профилакти­ческих мероприятий.

Врач-профпатолог осуществляет свою деятельность в центре профпатологии или в специализированной поликлинике. Функцио­нальные обязанности врача-профпатолога изложены в его квали­фикационной характеристике. — см. Приложение 2.

Особое значение придается динамическому наблюдению и свое­временной разработке первичной и вторичной профилактики

Учение о профессиональных болезнях имеет давнюю историю. В глубокой древности, еще до нашей эры, внимание отдельных философов и врачей было обращено на высокую смертность гор­норабочих. В древнегреческой и римской литературе (VI—IV век до н. э.) в трудах Аристотеля и Лукреция приводятся случаи тяжелой болезни рабочих серебряных рудников. Овидий и Плутарх представили картину тяжелого труда, приводившего к ранней смертности металлургов и кожевников. Гиппократ обратил внима­ние на высокую смертность горнорабочих. Он впервые указал на вредность свинцовой пыли, составил даже перечень «свинцо­вых» профессий того времени и описал клиническую картину «свинцовых колик». Однако все эти описания были единичными и отрывочными.

Лишь с развитием промышленности в XVI веке стали появ­ляться специальные работы о профессиональных заболеваниях. В 1556 г. Агрикола, немецкий врач и металлург, в работе «О гор­ном деле и металлургии» описал тяжелые профессиональные за­болевания горняков. Позже вышла книга врача и химика эпохи Возрождения Парацельса «О горной чахотке и других горных бо­лезнях», в которой дана клиническая картина заболевания горня­ков, сопровождавшегося лихорадкой, одышкой, кашлем, похуда­нием. Парацельс обратил внимание на непродолжительность жизни горняков в результате тяжелых условий труда и частых за­болеваний. Раннюю смерть Парацельса многие историки связы­вают с его работой на горно-металлургических предприятиях в Тироле. В XVII веке Мартин Пане опубликовал работу о болез­нях горнорабочих и плавильщиков металла. Он также описал случаи «свинцовых отравлений». Значительный вклад в учение о профессиональных болезнях внес итальянский врач, профессор практической медицины Бернардино Рамаццини. Его книга «О болезнях ремесленников. Рассуждения», изданная в 1700 г., была первым систематизированным трудом, в котором довольно широко представлено описание болезней рабочих разнообразных профессий: шахтеров, позолотчиков, химиков, штукатуров, кузне­цов и других ремесленников.

Развитие крупной промышленности во второй половине XIX — в начале XX века сопровождалось появлением новых профессий и новых профессиональных вредностей. Это способствовало более широкому изучению различных форм профессиональных болезней, описание которых было представлено в трудах Л. Теле­ки, А. Лемана, Т. Оливера, А. Хилла, В. Бредфорда, Девото, А. Гамильтон, К. Дринкер и др.

Эксплуатация трудящихся, плохие условия труда приводят к росту и утяжелению профессиональных заболеваний. Растет смертность среди рабочих рудников и других отраслей промыш­ленности. Появляется необходимость в открытии специализиро

ванных медицинских учреждений для лечения таких больных. В 1910 г. в Милане Девото основал первую клинику профессио­нальных болезней. Вскоре были созданы институты промышлен­ной медицины с клиниками профессиональных заболеваний (или без них) в Финляндии, Японии, Испании, США.

Отдельные сведения о вредном влиянии производственных факторов на состояние здоровья рабочих можно найти в трактате М. В. Ломоносова «Первые основания металлургии или рудных дел», написанном в 1763 г. Первой русской книгой, посвященной описанию профессиональных заболеваний, является труд широко­образованного петербургского врача А. Н. Никитина «Болезни ра­бочих с указанием предохранительных мер» (1847). Им же был опубликован в журнале «Друг здравия» ряд статей о мерах пред­охранения от болезней на различных промыслах. Передовые вра­чи того времени Ф. Ф. Эрисман, А. В. Погожаев, В. В. Светловский и другие неоднократно обращали внимание царского правительства на безысходность жизни рабочих, высокую смертность их от непосильного и вредного труда. В этот период появляется пер­вое оригинальное отечественное руководство по гигиене труда Ф. Ф. Эрисмана «Профессиональная гигиена или гигиена умствен­ного и физического труда» (1877), в котором приводятся данные о влиянии условий труда на здоровье и физическое развитие рабочих.

В книге Е. М. Дементьева «Фабрика, что она дает населе­нию и что она у него берет» (1893) показано влияние тяжелых условий труда на здоровье рабочих. Массовость и выраженность профессиональных заболеваний у рабочих в эту эпоху привлекали внимание врачей-общественников. Так, санитарным врачом По­дольского уезда Московской губернии В. А. Левицким впервые были описаны выраженные отравления ртутью рабочих и членов их семей, занятых на кустарных производствах фетра

С 1919 г. вопросами гигиены труда и профилактики профессио­нальных заболеваний стали заниматься более широко. Создается Государственная промышленно-санитарная инспекция, передан- \ ная в дальнейшем органам практического здравоохранения. В 1923 г. Московским отделом здравоохранения был выдвинут лозунг «От борьбы с эпидемиями к оздоровлению труда и быта». В 1923 г. в Москве по инициативе заведующего Московским гу­бернским отделом здравоохранения В. А. Обуха был организован институт по изучению профессиональных болезней. Институту было присвоено имя В. А. Обуха (ныне Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН). Первую клинику профессио­нальных болезней возглавил профессор И. Г. Гельман. В 1924 г. начал свою деятельность Ленинградский институт по изучению профессиональных болезней, который много лет возглавлял про­фессор Н. А. Вигдорчик. Основным направлением работы этих институтов сразу же стало профилактическое — выяснение роли профессиональных факторов производственной среды в этиологии заболеваний трудящихся и разработка вопросов профилактики. В эти же годы организуются научно-исследовательские институты гигиены труда с клиниками профессиональных болезней в Харько­ве, Киеве, Баку и других городах.

В решении практических задач по профилактике профессио­нальных заболеваний и проведении широких оздоровительных мероприятий важное значение приобретает подготовка высококва­лифицированных кадров. По инициативе Н. А. Семашко в 1924 г. при кафедре организации здравоохранения медицинского факуль­тета Московского государственного университета была создана клиника социальных и профессиональных болезней (тесно связан­ная с диспансером). В клинике работали известные клиницисты В. Н. Виноградов, И. Н. Кавалеров, М. Я. Лукомский, М. П. Конча-ловский. В 50-х годах преподавание профессиональных болезней

проводилось на кафедрах терапии. Так, с 1951 по 1986 г. кафедру терапии и профессиональных болезней I ММИ им. И. М. Сеченова (ныне Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова) возглавлял академик АМН СССР1 Е. М. Тареев. Кафедра стала центром преподавания профессиональных болезней. В связи с рас­ширением санитарно-гигиенических факультетов на ряде из них преподавание профессиональных болезней стало проводиться в специально организованных клиниках профессиональных болезней кафедр гигиены- труда (Ленинградский санитарно-гигиенический медицинский институт2, Киевский, Тбилисский, Казанский и дру­гие медицинские институты). В 1964 г. в Ленинграде организуется кафедра профессиональных болезней (ныне кафедра Санкт-Пе­тербургской государственной медицинской академии им. И. И. Меч­никова) и осуществляется преподавание этой дисциплины как на медико-профилактическом, лечебном, так и на других факульте­тах. Преподавание этой дисциплины совершенствуется на специаль­ных кафедрах и курсах профпатологии. Большое внимание уде­ляется вопросам оптимизации учебного процесса. При институтах усовершенствования врачей имеются и кафедры профессиональных болезней, на которых осуществляется повышение квалификации врачей в области профпатологии. Значительная помощь в работе кафедр по совершенствованию педагогического процесса оказы­вается научно-исследовательскими институтами гигиены труда и профессиональных болезней.

Формирование профпатологии как клинической дисциплины на протяжении более чем полувека осуществлялось в традициях

отечественной терапевтической школы С. П. Боткина, А. А. Остро­умова, Г. А. Захарьина. Истинное здоровье они видели, по сло­вам Г.А.Захарьина (1910), в способности организма «противо- \ стоять вредным влияниям атмосферным и вообще климатическим, неправильностям в помещении, столе, телесной и душевной дея­тельности». В то же время необходимость выяснения причин забо­леваний ставила профпатологию в тесную связь с развитием ги­гиенической науки, в частности гигиены труда. Так, вопросы проф-патологии получили глубокое развитие в трудах И. Г. Гельмана, И. Н. Кавалерова, С. М. Генкина, Б. И. Марцинковского, Н. А. Виг-дорчика, В. Н. Виноградова, М. А. Ковнацкого, Я. 3. Матусевича, И. Г. Фридлянда, Е. Ц. Андреевой-Галаниной, Э. А. Дрогичиной. Значительный вклад в учение о профессиональных болезнях внес­ли видные отечественные ученые — академики А. А. Летавет, Е. М. Тареев, член-корреспондент АМН СССР профессор К. П. Мо­локанов, профессора А. М. Рашевская, С. И. Ашбель, Д. М. Зислин, Л. Н. Грацианская, Л. А. Зорина и др. В последние годы большое внимание уделяется последипломной подготовке врачей-профпато-логов в НИИ медицины труда РАМН (заведующий кафедрой ме­дицины труда академик РАМН Н. Ф. Измеров).

В современных условиях осуществления реформ, внедрения социального страхования, дальнейшего развития народного хо­зяйства с широким применением технических новшеств, многих новых химических веществ вопросы профпатологии продолжают сохранять свою актуальность.

Вопросы медицинской деонтологии при профессиональных заболеваниях

Этико-деонтологическим проблемам медицины всегда уделя­лось большое внимание. Они рассматривались на специальных

научных конференциях, освещены в многочисленных работах, ка­сающихся этих вопросов в различных клинических дисциплинах: терапии, хирургии, реаниматологии, онкологии, неврологии, аку­шерстве и гинекологии, наркологии, психиатрии, дерматологии и венерологии, стоматологии, педиатрии и др. Особое внимание уде­ляется проблеме ятрогенных заболеваний, понятие о которых в последние годы значительно расширилось. По-прежнему актуален вопрос о врачебной тайне. Важное значение придается вопросам деонтологии в научно-исследовательской работе, при эксперимен­тах на животных, использовании медицинской техники, лекарст­венных препаратов, а также при разработке теоретических и философских основ этой науки. Юридически решен вопрос эвта­назии. Обозначились новые подходы в преподавании деонтологии в медицинских учебных заведениях.

Впервые понятие о медицинской деонтологии (от греч. deon — должное и logos — учение) в отечественную медицинскую литера­туру ввел выдающийся хирург-онколог академик Н. Н. Петров. В книге «Вопросы хирургической деонтологии» (1956) он писал, что «под медицинской деонтологией мы должны разуметь учение о принципах поведения медицинского персонала не для достиже­ния индивидуального благополучия и общепризнаваемой почтен­ности отдельных врачей и их сотрудников, а для максимального повышения полезности лечения и максимального устранения вред­ных последствий неполноценной медицинской работы. Из этого определения становится ясно, что медицинская деонтология теснейшим образом связана с врачебной этикой — учением о мо­рали, нормах нравственного поведения и общественном долге врача.

Следует отметить, что вся история отечественной медицины является ярким примером беззаветного служения медиков свое­му народу. Четко определил суть врачебной профессии А. II. Че­хов: «Профессия врача — это подвиг, она требует самоотверже­ния, чистоты души и чистоты помыслов».

Высокое чувство ответственности перед человеком и общест­вом, постоянное совершенствование медицинских знаний и вра­чебного мастерства, внимательное и заботливое отношение к больному, сохранение врачебной тайны, соблюдение во всех своих действиях принципов общечеловеческой морали — вот те качества, которыми должен обладать врач. И в этом он клянется, принимая по окончании высшего медицинского заведения «Присягу врача».

Медицинская деонтология охватывает различные аспекты дея­тельности врача. Это прежде всего отношения с больным и его родственниками, коллегами, средним и младшим медицинским персоналом; это вопросы научной организации труда, рациональ­ных методов исследования и лечения. Перечисленные вопросы яв­ляются общими для всех клинических дисциплин, однако каждая из них имеет специфические, только ей присущие деонтологиче-ские особенности. Не является исключением и профпатология.

Несмотря на обширный материал по деонтологии, вопросы ме

дицинской деонтологии в профпатологии практически не разра­ботаны. Единичные публикации не восполняют существенного про­бела. В то же время вопросы деонтологии при профессиональных заболеваниях, помимо общих положений, имеют свою специфику. Они приобретают особое значение еще до развития профессио­нального заболевания, могут возникнуть во время предварительно­го медицинского осмотра, т. е. при первом контакте рабочего с врачом. Нередко поступающий на работу информирован о вредно­сти некоторых производственных факторов и может задать врачу вопрос о степени опасности для здоровья предстоящей работы. Не вдаваясь в детали, врач обязан ответить на вопрос, сделав при этом акцент на значении мер индивидуальной защиты, регу­лярности прохождения периодических медицинских осмотров, соблюдения режима питания и отдыха, на вреде курения и упот­ребления алкоголя, т. е. уже первая встреча врача и рабочего должна иметь деонтологическую направленность. Таким образом, основному звену «врач — больной» предшествует звено «врач — здоровый человек».

При этом нужно иметь в виду, что поступающий на работу, опасаясь отрицательного заключения врача относительно допуска на предприятие, старается утаить от него имеющиеся заболевания, что в дальнейшем может не только привести к обострению про-' цесса, но и способствовать развитию профпатологии. Необходимо при этом отметить и следующее обстоятельство: полученная рабочим информация о вредности тех или иных производствен­ных факторов может вызвать у него повышенное внимание к собственным ощущениям. С одной стороны, это ведет к само­контролю, способствующему выявлению ранних признаков профес­сионального заболевания, с другой (у мнительной личности) — к зарождению установочности, тенденции считать любое заболева­ние, возникшее в период работы, профессиональным. Подобная тенденция объясняется, в частности, определенными льготами для данного контингента больных, назначением более высокой пенсии в случае инвалидизации, а также возможностью получе­ния возмещения нанесенного по вине предприятия ущерба здо­ровью, определяемого МСЭК в процентах утраты профессиональ­ной трудоспособности. Это одна из трудных ситуаций, с которыми приходится встречаться врачу. В способности убедить больного в ошибочности его представления о профессиональном характере заболевания, вызвать доверие к себе и состоят сила и мудрость врача. Существующее мнение, что врач не обязан отвечать на вопрос пациента о характере или течении его заболевания, явля­ется неверным, ибо уход врача от ответа на заданный вопрос может привести к развитию так называемых немых ятрогений.

Важный момент в профпатологии — первичное установление диагноза профессионального заболевания. Вопрос о признании за­болевания профессиональным — один из основных в практической профпатологии, волнующий как врача, так и больного.

Направление рабочего с подозрением на профессиональное

заболевание к профпатологу, а затем в специализированное уч­реждение должно быть обоснованным. Цеховой терапевт (врач-те­рапевт участковый цехового врачебного участка) или участковый терапевт лечебно-профилактического учреждения, оказывающий медицинскую помощь рабочим промышленных предприятий, обя­зан досконально изучить профмаршрут, санитарно-гигиеническую характеристику условий труда, амбулаторную карту, выписку из истории болезни, данные предварительного и периодических ме­дицинских осмотров рабочего и лишь в случае подозрения на профессиональное заболевание направить его на консультацию к профпатологу.

Качественное составление всей документации — одно из ос­новных деонтологических требований профпатологии. Именно от качества документации подчас зависят правильность и своевремен­ность постановки диагноза, решение вопросов врачебно-трудовой экспертизы. Однако следует иметь в виду, что направление больного в профильное учреждение не должно сопровождаться заверением направляемого в наличии у него профессионального заболевания. Это может привести (при неподтверждении диаг­ноза профессионального заболевания) к конфликтной ситуации, вызвать негативное отношение больного не только к лечащему врачу специализированного учреждения, но и к цеховому тера­певту, некомпетентному, с точки зрения больного, в области проф­патологии. Доверие больного к врачу — непр